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soumission commercial et industriel
Incident de confidentialité
Prénom
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Date de l'incident
Types de renseignements personnels affectés
Nom
Numéro de téléphone
Adresse courriel
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Type d'incident
Accès non autorisé par un(des) acteur(s) malveillant(s) ou potentiellement malveillant(s)
Divulgation accidentelle (. ex communication mal adressée, renseignement accidentellement mal sécurisé)
Perte de dispositif physiques ou de dossiers papier contenant des renseignements personnels
Vol de dispositifs physiques ou dossiers papier contenant des renseignements personnels
Autre
Description de toutes les organisations visées par l'atteinte y compris leur rôle en ce qui a trait aux renseignements personnels en question
Comment et pourquoi l'atteinte a eu lieu?
Veuillez inclure quelques détails concernant l'atteinte y compris une description de la méthode utilisée lors de l'attaque si celle-ci s'est produite
Condition
* Par la présente, je consens d’une façon libre et éclairée, à ce que tous les renseignements que j’ai communiqués soient consignés dans un dossier qui sera créé à propos de cet incident de confidentialité ou pour tout autre incident similaire. Je suis conscient que le dossier qui sera constitué sur l'incident sera accessible à toutes personnes impliquées dans le processus d'enquête s'y rattachant.
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